Nombre (*)

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Teléfono (*)

Email (*)

Fecha prevista para el parto
...

Fecha prevista para la villocentesis
...

Fecha prevista para la amniocentesis
...

Nombre del ginecólogo

Clínica u Hospita

Notas

He leído la directiva referente a DLGS 196/2003

Referente al dicho de la Ley Orgánica. Le informamos que los datos introducidos en el presente formulario serán tratados en papel y en ordenador
para efectuar su solicitud yseráninsertados en nuestro archivo para próximas propuestas, ofertas e informaciones comerciales. Los datos
señalados con arterisco son necesarios para las finalidades indicadas.La falta de confirmación de estos datos podrá comprometer hacer imposible
la ejecución de su solicitud. Para ejercer los derechos previstos del artículo 15 puede escribir a Biocell Center S.p.a. - Viale Stelvio 125 - 21052
Busto Arsizio (VA).

Doy el consentimiento