Prénom (*)

Nom de famille (*)

Ville (*)

Département (*)

Téléphone (*)

Email (*)

Date prévue pour l’accouchement
...

Date prévue pour la villocentèse
...

Date prévue pour l’amniocentèse
...

Nom du gynécologue

Clinique ou Hôpital

Notes

J’ai lu LA NOTE D’INFORMATION aux termes du Décret Législatif 196/2003

Aux termes du Décret Législatif susmentionné, nous vous informons que les données que vous avez saisies dans le présent formulaire seront traitées sur papier ou sur ordinateur pour donner suite à votre demande et seront insérées dans nos archives pour les propositions, les offres et les informations commerciales successives. Les données caractérisées par un astérisque sont nécessaires aux finalités indiquées. La non saisie de ces données pourra compromettre ou rendre impossible le traitement de votre demande. Pour l’exercice des droits prévus par l’article 7, vous pouvez écrire à Biocell Center S.p.a. - Viale Stelvio 125 - 21052 Busto Arsizio (VA).

Je donne mon accord