Nome (*)

Cognome(*)

Città (*)

Provincia (*)

Telefono (*)

Email (*)

Data prevista per il parto
...

Data prevista per la villocentesi
...

Data prevista per la amniocentesi
...

Nome del ginecologo

Clinica o Ospedale

Notes

Ho letto l'INFORMATIVA ai sensi del DLGS 196/2003

Ai sensi del suddetto D.LGS La informiamo che i dati da inseriti nel presente modulo saranno trattati su carta e su computer per evadere la sua richiesta e saranno inseriti nel nostro archivio per successive proposte, offerte e informazioni commerciali. I dati contraddistinti con l'asterisco sono necessari per le finalità indicate. Il mancato conferimento di questi dati potrà compromettere o rendere impossibile l'evasione della sua richiesta. Per l'esercizio dei diritti previsti dall'art. 7 può scrivere a Biocell Center S.p.a. - Viale Stelvio 125 - 21052 Busto Arsizio (VA).

Do il consenso